各縣、區人民政府，遼濱沿海經濟技術開發區、高新技術產業開發區管委會，市政府各部門、直屬機構：

《建立健全盤錦市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》已經市政府九屆第13次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹落實。

盤錦市人民政府辦公室

                       2022年8月31日

（此件公開發布）

建立健全盤錦市職工基本醫療保險

門診共濟保障機制實施方案

為貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、遼寧省人民政府辦公廳《關于建立健全全省職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（遼政辦發〔2021〕39號）精神，進一步完善我市職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，建立健全職工醫保門診共濟保障機制，結合我市實際，制定本實施方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，落實《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）相關部署，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，強化基本醫療保險互助共濟功能，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平、更可持續。

二、主要任務

（一）建立職工醫保普通門診統籌制度。職工醫保普通門診統籌（以下簡稱普通門診統籌）的保障對象為我市職工醫保全體參保人員（含單建統籌人員）。參保人員在定點醫療機構普通門診發生的政策范圍內醫療費用，納入職工醫保統籌基金支付范圍，年度起付標準300元，根據定點醫療機構的等級和類型，設置差異化統籌基金支付比例，其中：三級醫療機構在職職工50%、退休人員55%；二級醫療機構在職職工55%、退休人員60%；一級醫療機構在職職工60%、退休人員65%；傳染病、精神疾病等專科醫療機構的支付比例在此基礎上相應提高5%。普通門診統籌年度最高支付限額為3000元，與門診慢特病和住院統籌年度最高支付限額分別計算。根據基金運行情況，適時調整普通門診統籌待遇標準，并做好與住院、生育等其他醫保待遇的銜接。

（二）進一步規范門診慢特病政策。按照全省建立健全統一門診慢特病保障機制工作的安排部署，及時規范我市門診慢特病病種范圍、鑒定標準和支付范圍。符合條件的參保人員可同時享受普通門診統籌和門診慢特病待遇，其待遇標準分別執行。根據普通門診統籌運行情況，探索將門診慢特病并入普通門診統籌統一予以保障，逐步實現門診慢特病保障模式由病種保障向費用保障過渡，并相應調整普通門診統籌待遇標準。

（三）規范門診統籌保障服務。我市醫保定點各類醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮（街道）衛生院可納入普通門診統籌定點醫療機構范圍，實行協議管理。落實分級診療工作要求及各級醫療機構功能定位，優先將提供常見病、多發病門診診療的定點醫療機構納入普通門診統籌定點范圍，結合門診費用醫保支付方式改革，逐步擴展普通門診統籌定點范圍。支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入普通門診統籌定點范圍，充分發揮定點零售藥店便民、可及作用。按照全省“互聯網+”醫療服務納入醫保支付工作的統一部署，適時將開展“互聯網+”醫療服務的醫療機構納入普通門診統籌定點范圍。

（四）改進個人賬戶計入辦法。用人單位繳納的職工基本醫療保險費全部計入統籌基金。享受統賬結合待遇的在職職工（含靈活就業人員）個人賬戶按照本人職工醫保參保繳費基數的2%計入；享受統賬結合待遇的退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年度全市退休人員基本養老金月平均水平的2%。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診醫療保障待遇。

（五）規范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用。可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、長期護理保險等個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用（國家政策允許的除外）、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

（六）加強監督管理。建立健全與門診共濟保障相適應的監督管理體系，充分發揮保障功能，引導醫療資源合理利用，確保醫保基金安全穩定運行。嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立健全醫保基金安全防控機制，全面加強醫保行政監管和經辦稽核，強化對門診醫療費用的醫保大數據智能監控及稽核檢查，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，嚴肅查處過度診療、不合理用藥、個人賬戶套現等違法違規問題，確保基金安全高效、合理合規使用。建立對門診統籌支付全流程動態管理機制，加強對門診統籌待遇使用、結算等環節的審核。完善門診就醫服務管理，通過績效考核、信用評價等機制，引導定點醫藥機構和醫保醫師規范提供診療和用藥保障服務。通過協調推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長處方管理、健全門診慢特病政策等措施，引導參保人員在基層就醫首診，規范基層醫療機構診療和轉診等行為。

（七）健全與門診共濟保障相適應的付費機制。對普通門診服務，在按項目付費為主的基礎上，探索實施門診病例分組付費及門診統籌簽約人頭付費等方式；對基層醫療服務，探索結合落實家庭醫生簽約服務付費機制，加強慢性病管理；按照國家有關規定，落實全省統一的醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。依托醫療保障信息平臺，加強門診費用數據采集和分析應用，為完善門診付費機制奠定基礎。

三、組織實施

（一）加強組織領導。建立健全職工醫保門診共濟保障機制是我市醫療保障制度建設的重大改革，涉及廣大參保職工切身利益，政策性強，社會影響面廣。各地區、各有關部門要高度重視，切實加強領導，建立協調機制，確保改革平穩實施。2022年12月底前，啟動實施我市職工醫保普通門診統籌制度和個人賬戶改革。

（二）強化部門協同。醫保、衛健、財政、人社和市場監管等相關部門要密切配合，橫向聯動，形成合力，確保改革有序推進。醫保部門要牽頭做好建立健全職工醫保門診共濟保障機制相關工作，會同相關部門及時出臺實施細則等配套文件，同步完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌, 逐步提高保障水平，并根據基金運行情況適時調整門診共濟保障待遇標準等相關政策；衛健部門要加強醫療機構的監管考核，促進定點醫療機構規范診療行為，為參保人員提供優質醫療服務；財政部門要做好職責范圍內醫保基金的監管使用工作，配合醫保部門及時結算定點醫藥機構費用；人社部門要及時提供全市退休人員基本養老保險平均水平等相關數據；市場監管部門要加強藥品生產、流通環節監管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。

（三）注重宣傳引導。各地區、各有關部門要創新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。把握正確的輿論導向，充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平、更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

    政策解讀：《盤錦市人民政府辦公室關于印發建立健全盤錦市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》政策解讀